Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome

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Die Erkrankung PANS (alternativ auch PANS Syndrom; englisch PANS Syndrome; offiziell, aber nur in Fachkreisen geläufig Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) ist ein - bei entsprechender genetischer Empfänglichkeit - immunologisch verursachtes neurologisches Syndrom mit einer Vielzahl neuropsychiatrischer, kognitiver und systemischer Symptome, das stets vor der Pubertät mit einem ersten Schub beginnt. Anders als zu Beginn der Forschungen am PANS-Syndrom in den 1990er Jahren weiß man seit Mitte der 2010er Jahre, dass PANS eine lebenslange Erkrankung sein kann, wobei erwachsene Patienten chronische und progrediente Verläufe zeigen.[1] Im Kindes- und Jugendalter wechseln sich dagegen Schübe und symptomarme Zeiten ab. Üblicherweise flaut das PANS Syndrom im dritten Lebensjahrzehnt sogar soweit ab, dass man die Symptome kaum noch bemerkt. Ein Wiederauftreten erfolgt bei einem Teil der Patienten meist nach dem dreißigsten Lebensjahr und verläuft dann unheilbar fortschreitend, jedoch langsam und symptomatisch in einem gewissen Rahmen behandelbar.[2]

Darstellung der Symptome der PANS Erkrankung (in englischer Sprache.

Charakteristika

Unverwechselbares und für eine Diagnose des PANS Syndrom zwingendes Merkmal ist ein schlagartig einsetzender Krankheitsbeginn (teils binnen Minuten bis Stunden) im Kontext einer Infektionskrankheit im Kindes- und Jugendalter bei entsprechender genetischer Vorbelastung. Dem folgen im Jugendalter Schübe unterschiedlich starker Auspräg und ein fluktuierender Verlauf, der im Falle des Wiederauftretens und einer Chronifizierung im Erwachsenenalter zu einer chronischen Eskalation des PANS Syndroms führen kann. Von einer erblichen Empfänglichkeit (Vulnerabilität) für das Syndrom ist mit hoher Sicherheit auszugehen.[3][4][5][6][7][8][9]

Begrifflichkeit (PANS vs. PANDAS)

Als PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) werden nur jene Fälle bezeichnet, die durch Infektionen mit Streptokokken verursacht werden. Als PITANDS solche, bei denen andere Pathogene oder Infekte bzw. Entzündungen eine Rolle spielen.[10]

Verlauf

Verlauf von PANS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen.

Die Leitsymptome, stets zwingend mit fulminantem oder foudroyantem (hochakutem) Beginn[11] entsprechen dem Bild einer Störung der Funktionen im Bereich der Basalganglien des Gehirns.[12][13][14] Unabdingbar für die Diagnose “PANS Syndrom” ist ein spontaner, rapider Beginn im Kindes- und Jugendalter, häufig in zeitlicher Nähe zu einer durchgemachten Infektion, sowie ein schubweiser Verlauf, der bei Chronifizierung im Erwachsenenalter eskalieren kann. Die Forschung konzentriert sich daher gegenwärtig darauf, das PANS-Syndrom möglichst beim ersten Schub so aggressiv wie nur möglich zu behandeln, da eine ursächliche Behandlung für chronifizierte Fälle, insbesondere im Erwachsenenalter, noch nicht existiert. Der grafisch dargestellte Verlaufstyp 1 zeigt einen fulminanten Beginn, einen schwankenden Verlauf in der Jugend, das typische symptomarme “Tal” im frühen Erwachsenenalter sowie die Wiederkehr der Symptomatik als langsam chronisch-fortschreitende Erkrankung im höheren Lebensalter. Typ 2 “wächst sich” gegen Ende der Pubertät “aus” und es bleiben allenfalls leichte Residualsymptome. Für exponentiell eskalierende Verläufe nach der Jugend sind in der Literatur keine Fälle beschrieben. Der Verlauf im Erwachsenenalter (Typ 1) ist mehr oder minder flach linear (langsam) ansteigend, bisweilen auch mit längeren Plateauphasen. Klinisch beobachtet, jedoch durch Studien noch in keiner Weise verifiziert, ist eine Verlangsamung der chronischen Verschlimmerung zum Seniorenalter hin, vermutlich aufgrund des im Alter weniger aktiven inerten Immunsystems.[15][16]

Symptome

Typisch sind, wie man aus einer groß angelegten fünfjährigen epidemiologischen Studie von 2012 bis 2017 (Tanya K. Murphy et al.) und den seit 2017 geltenden PANS-Behandlungsguidelines (Frankovich, Murphy, Swedo, et al.) weiß, die unten genannten Symptome. Praktisch alle PANS-Patienten leiden an mindestens zwei Leitsymptomen und mindestens zwei weiteren Begleitsymptomen, die blitzartig einsetzen. Kein Patient zeigt jedoch alle mit PANS-assoziierten Krankheitszeichen auf einmal.[17]

Leuchtturm-Symptom und Verlauf

Der diagnostische "Leuchtturm” (wegweisender Befund) ist ein erster Schub vor der Hochpubertät (in der Regel vor dem zwölften Lebensjahr), der foudroyant (blitzartig) einsetzt. Typisch ist die Entwicklung der Leitsymptome bei einem bislang unauffälligen Kind oder Jugendlichen binnen Sekunden bis Stunden, in der Regel während oder direkt nach einer Infektion oder Autoimmunerkrankung. Das Wiederauftreten im Erwachsenenalter verläuft teils ebenfalls hochakut, gefolgt von einem chronischen Verlauf.

"Patienten mit PANS präsentieren sich mit verschiedenartig kombinierten klinischen Verläufen. Sie können sich mit einer Erstepisode vorstellen oder mit einem akuten Schub und sodann einen wechselhaften Verlauf mit intermittierenden symptomarmen Phasen aufweisen, ebenso wie einen chronisch-stabilen oder einen chronisch-fortschreitenden."[18]

Aus der epidemiologischen Studie von Murphy et al. ergibt sich die Faustregel: Je älter der Patient, desto schwerwiegender die dauerhafte Beeinträchtigung. Erwachsene Patienten mit PANS-Syndrom weisen nach Schüben ausgeprägtere bleibende Schäden auf, als dies bei jugendlichen Patienten zu beobachten ist.

Leitsymptome

  • Denkstörungen
  • Kognitive Beeinträchtigungen
  • Nichtpsychologisch begründete Verhaltensauffälligkeiten aus dem Zwangsspektrum
  • Touretteartige Tics mit teils schwersten Verläufen (bei Erwachsenen Patienten auch anfallsweise)
  • Hyperkinesien im Sinne von Bewegungsunruhe, überaktiver Motorik und/oder Koordinationsschwierigkeiten, auch anfallsweise
  • Gestörtes Verhältnis zur Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
  • Nicht psychisch begründete Angst und Panik

Weitere PANS-typische Symptome

  • Albträume
  • Emotionale Labilität
  • Reizbarkeit, Aggression und/oder der Situation unangemessenes Verhalten
  • Sensorische Überempfindlichkeit (z. B. gegen Licht, Geräusche, Berührungen, Menschenmengen, etc.)
  • Verschlechterung oder Zerfall der Handschrift[19]
  • Rückentwicklung in der Verhaltensentwicklung/Reife (bei Kindern und Jugendlichen)
  • Verschlechterung der Schul-, Studien- bzw. Arbeitsleistungen
  • Verlust mathematischer Fähigkeiten
  • Störungen der Konzentrationsfähigkeit (teils markant)
  • Vergesslichkeit
  • Kryptische dermatologische Symptome (allergieähnlich, sowohl vom Sofort- wie auch vom Spättyp, passagere Hautveränderungen diverser Art)
  • Petechien (Einblutungen in den Gaumen)[20]
  • Kryptische ophtalmologische Symptome (allergieähnliche Erscheinungen, Veränderungen des Glaskörpers, et al.)
  • Muskel- und/ oder Gelenkschmerzen
  • Herzrhythmusstörungen
  • Neigung zu Kopfschmerzen
  • Ein gestörtes Verhältnis zur Nahrungsaufnahme
  • Depression
  • Wutanfälle
  • Halluzinationen (selten)
  • Sensorische und/oder motorische Auffälligkeiten verschiedener Art
  • Schlafstörungen (ggf. auch Umkehrung des Tag-/Nachtrhythmus) sowie Störungen des REM-Schlafes (Schenck-Syndrom)[21][22]
  • Enuresis (Bettnässen) und/oder eine Änderung in der Häufigkeit/Dringlichkeit des Wasserlassens, u. ä.
  • Weitere vielfältige neurologische und psychiatrische Auffälligkeiten[23]
  • Trennungsängste
  • Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit (bei Jugendlichen meist mild und noch reversibel)
  • Abbau grundlegender kognitiver Fähigkeiten (leichte “Verdummung”, jedoch nur im Langzeitverlauf, meist irreversibel)
  • Rückgang oder Verlust des Geruchssinns (nur im Langzeitverlauf)
  • Amnesien (d. h. Gedächtnisprobleme, auch partiell)
  • Abnorme Leberenzymwerte
  • Kryptische Leberfunktionsstörungen
  • Hyperadrenerge Zustände

Behandlung

Im Jahr 2017 veröffentlichte die rund 50 Wissenschaftler starke "PANS Consortium Forschungsgruppe" um die “PANS-Clinic” des Universitätshospitals der Stanford University, das National Institute of Mental Health (NIMH) der Vereinigten Staaten, die University of Buffalo und die University of South Florida erstmals umfassende Behandlungsempfehlungen.

Behandlung von PANS

Die Behandlung erfolgt (Stand März 2018) nach den 2017er Leitlinien zweigeteilt, je nach Altersklasse und Krankheitsstadium

  • Die Forschung zielt vor allem auf das Management der ersten Episode ab, um chronische Verläufe zu verhindern. So wird bei frisch Erkrankten an PANS-Kompetenzzentren in den Vereinigten Staaten versucht, das Syndrom so früh wie möglich durch eine aggressive Therapie der auslösenden Infektion zu stoppen, da chronische Fälle - vor allem im Erwachsenenalter - als derzeit weiterhin nicht ursächlich behandelbar gelten. Das "National Institute of Mental Health" und die "PANS Consortium" Forschungsgruppe nennt als experimentelle Behandlungsoptionen zudem immunbasierte[24][25][26][27] Therapien, Behandlungen mit spezifischen Entzündungshemmern und antibiotische Kuren.[28]
  • Chronifizierte Fälle, vor allem bei postpubertären und erwachsenen Patienten können derzeit (Stand März 2018) nur symptomatisch behandelt werden.[29][30][31][32]

Über- und Unterdiagnostik

Weil der Leidensdruck bei schweren Verläufen des PANS-Syndroms erheblich und die Symptome äußerst vielgestaltig sein können, ist eine zentral koordinierte Behandlung stets angezeigt. Auch der Umstand, dass einige der Symptome vor allem bei Kindern und Jugendlichen passager (zeitweise) oder fluktierend auftreten können, bereitet den behandelnden Ärzten Probleme, da die Frage einer Über- oder Unterdiagnostik riskiert wird.[33]

Sonstige Risiken bei PANS

Wie bei allen seltenen chronischen Erkrankungen ohne Heilungsaussicht, sind Patienten der Gefahr ausgesetzt, in ihrer Not nichtwissenschaftliche ("alternative") Heilverfahren auszuprobieren oder sich auf psychologische Erklärungen zu kaprizieren, obwohl PANS vieles ist, nur keine Erkrankung psychischer Ursache. Gerade bei einer Erkankung wie dem PANS-Syndrom, in dessen Kontext das Immunsystem, diverse Stoffwechsel- und Transportwege (bis hinunter auf die Zellebene) sowie Abläufe bzw. Koordination von Organfunktionen anders arbeiten als bei einem gesunden Individuum, können auch vermeintlich "harmlose" Naturheilmittel paradoxe (gegenteilige), teils sogar gefährliche ungewollte Wirkungen auslösen. Insbesondere solche Mittel, die das Immunsystem und Mechanismen des Zellstoffwechsels betreffen, sind mit Vorsicht handzuhaben.[34]

Laufende PANS Forschung

Eine Forschergruppe der Standford University, University of Buffalo und der University of South Florida erforscht das PANS-Syndrom intensiv zusammen mit dem staatlichen NIMH Institut (Vereinigte Staaten). An der Universitätsklinik der Stanford University in Kalifornien gibt es die weltweit erste Ambulanz für PANS-Patienten, welche auch Ärzte weltweit kollegial berät.[35] Es ist Stand der Forschung, dass im Fall von PANS immunologische Prozesse auf Strukturen des Gehirns (insbesondere im Bereich der Basalganglien) direkt und indirekt einwirken.[36] Als verwandter Mechanismus wird in der Forschung die "Chorea minor" angeführt, mit dem Unterschied, dass bei PANS die psychiatrischen Symptome eher dominieren.[37][38] Hinzu gesellen sich zahlreiche weitere neurologische Symptome, die unbehandelt chronifizieren, lebenslang persistieren und im Erwachsenenalter eskalieren können.[39]

Forscher-Team

In 2017 wurde durch eine epidemiologische Studie, die zwischen 2012 und 2017 an knapp tausend Patienten durchgeführt wurde, eine neue Klarheit in den klinischen Alltag eingeführt. Leitend in der Erforschung sind die Stanford University, das Pandas Network (Menlo Park, California), die University at Buffalo (Buffalo, New York) und die Departments of Pediatrics and Psychiatry der University of South Florida (St. Petersburg, Florida). Die maßgeblichen Forscher sind:

  • Kiki Chang, MD (Stanford University School of Medicine): Professor of Psychiatry & Behavioral Sciences
  • Michael Cooperstock, MD, MPH (University of Missouri School of Medicine): Pediatrics Infectious Diseases
  • Jim Crowley, PhD (University of North Carolina School of Medicine): Research Assistant Professor of Genetics
  • Madeleine Cunningham, PhD (University of Oklahoma College of Medicine): Professor of Microbiology & Immunology
  • Jennifer Frankovich, MD (Stanford University School of Medicine): Clinical Professor of Pediatric Rheumatology
  • Mady Hornig, MD, MA (Columbia University, Mailman School of Public Health): Professor of Epidemiology
  • Elizabeth Latimer, MD (Latimer Neurology Center): Pediatric & Agdolescent Neurology
  • Tanya Murphy, MD (University of South Florida): Professor of Pediatrics & Psychiatry
  • Mark Pasternack, MD (Massachusetts General Hospital): Associate Professor of Pediatrics Infectious Disease
  • Susan Swedo, MD (National Institute of Mental Health): Chief Pediatrics & Developmental Science Branch
  • Margo Thienemann, MD (Stanford University School of Medicine): Clinical Professor of Psychiatry & Behavioral Sciences
  • Jolan Walter, MD (Massachusetts General Hospital): Assistant Professor of Pediatrics Allergy & Immunology
  • Kyle Williams, MD (Massachusetts General Hospital): Instructor in Psychiatry
  • Michael Jenike, MD (Harvard Universität)

Literatur

  • Beth A. Maloney: Childhood Interrupted: The Complete Guide to PANDAS and PANS. CreateSpace Independent Publishing Platform, 2013, ISBN 978-1492974864
  • Allan Tasman, Jerald Kay, Jeffrey A. Lieberman, et al.: Psychiatry. John Wiley & Sons, 2015, ISBN 978-1118753361
  • Kenneth F. Swaiman, Stephen Ashwal, Donna M Ferriero, et al.: Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice. Elsevier Health Sciences, 21. Sep. 2017, ISBN 978-0323374811
  • Patricia Rice Doran ed.: PANDAS and PANS in School Settings: A Handbook for Educators Jessica Kingsley Publishers, 2016, ISBN 978-1784501662

Weblinks

Medien

Quellen

  1. ↑ PANS Guidelines Punkt 4. (Stand März 2018)
  2. ↑ Tanya K. Murphy u. a. (2017): A Survey of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Characteristics and Course. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Jan 17, doi:10.1089/cap.2016.0105
  3. ↑ FAQ (englisch) - Webseite der Universitätsmedizin der Stanford Universty
  4. ↑ Fornaro, Michele et al.: "Obsessive-compulsive disorder and related disorders: a comprehensive survey'". In: "Annals of General Psychiatry", 2009
  5. ↑ Andrew Mitelman: "Treatment & Further Research into PANDAS/PANS". In: "What is PANDAS". Massachusetts General Hospital OCD and Rilated Disorders Program, 2012.
  6. ↑ Janice Wood, John M. Grohol: "New Syndrome Expands on Possible Causs of Sudden Onset OCD in Kids". 2012.
  7. ↑ S. Jeff: "Can an infection suddenly cause OCD?" Harvard Health Publication, Feb. 2012
  8. ↑ Moretto, Germana, Pasquini Massimo, et al.: "What every psychiatrist should know about PANDAS: a review". Department of Psychiatric Sciences and Psychological Medicine, „Sapienza“ University of Rome. In: "Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health", 2008.
  9. ↑ I. Cabo López, P.J. García Ruiz Espiga, A. Herranz Bárcenas, I. Bustamante de Garnica: "PANDAS: adult variant". In: "Neurologia", 2010 Jan-Feb, 25(1), S. 63–65.
  10. ↑ National Institute of Mental Health: Information about PANDAS [1]
  11. ↑ Jeff Szymanski: Can an infection suddenly cause OCD? Harvard University (Harvard Medical School) Abgerufen am 7. Juni 2014
  12. ↑ B Maini, M Bathla, GS Dhanjal et al.: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders after streptococcus infection. In: Indian J Psychiatry, 2012 Oct, 54(4), S. 375–377
  13. ↑ Swedo, Leonard, Rapoport: The Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infection (PANDAS) Subgroup: Separating Fact From Fiction. In: Pediatrics, Vol. 113, April 2004
  14. ↑ Murphy TK, Patel PD, McGuire JF, et al.: Characterization of the pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome phenotype. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015 Feb;25(1):14-25
  15. ↑ Tanya K. Murphy unter dem Titel "A Survey of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Characteristics and Course. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology" (January 2017, doi:10.1089/cap.2016.0105)
  16. ↑ Andrew Mitelman: Treatment & Further Research into PANDAS/PANS. In: What is PANDAS". Massachusetts General Hospital OCD and Rilated Disorders Program, 2012.
  17. ↑ Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, Cunningham M, Latimer ME, Murphy TK, Pasternack M, Thienemann M, Williams K, Walter J, Swedo SE: Clinical Evaluation of Youth with Pediatric Acute Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS). Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol 1–11, 2015. (Quelle gilt, sofern keine andere angegeben ist, für das gesamte Kapitel)
  18. ↑ Jennifer Frankovich; Susan Swedo; Tanya Murphy et al.: Clinical Management of Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Part II – Use of Immunomodulatory Therapies. PANS/PANDAS Consortium, PANS Clinic, Stanford University. In: J Child Adolesc Psychopharmacol, 2017, (sinngemäß exakt ins Deutsche übersetzt)
  19. ↑ Michael Jenike: "Sudden and Severe Onset OCD (PANS/PANDAS) - Practical Advice for Practitioners and Parents"
  20. ↑ Mahony, T; Sidel, D; Gans, H; Frankovich, J.; et al.: Palatal Petechiae in the Absence of Group A Streptococcus in Pediatric Patients with Acute-Onset Neuropsychiatric Deterioration: A Cohort Study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 Apr 7th
  21. ↑ Finn E. Somnier: "Autoimmune encephalitis - History & current knowledge". Department of Clinical Biochemistry, Immunology and Genetics, Staten’s Serum Institute, Copenhagen, Denmark. 24 June 2013. S. 31ff. [2] (PDF; 3,1 MB) Quelle, abgerufen am 19. August 2013.
  22. ↑ PANS Diagnostic Guidelines: Somatic Signs and Symptoms including sleep disturbances, enuresis, or urinary frequency. PANDAS Physicians Network. [3]
  23. ↑ Adam B. Lewin, Eric A. Storch, P. Jane Mutch, Tanya K. Murphy: Neurocognitive Functioning in Youth With Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcus. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2011;23:391-398
  24. ↑ intramural.nimh.nih.gov
  25. ↑ intramural.nimh.nih.gov (PDF; 94 kB)
  26. ↑ Susan J Perlmutter, Susan F Leitman, Marjorie A Garvey: "Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood". (PDF; 103 kB)
  27. ↑ news-medical.net
  28. ↑ intramural.nimh.nih.gov (PDF; 137 kB)
  29. ↑ Thienemann M, Murphy T, Leckman J, Shaw R, Williams K, Kapphahn C, Frankovich J, Geller D, Bernstein G, Chang K, Elia J, Swedo S: Clinical Management of Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I–Psychiatric and Behavioral Interventions. J Child Adolesc Psychopharmacol, geplant 2017, ggw. in Peer Rv.
  30. ↑ Frankovich J, Swedo SE, Hernandez J, Dale R, Agalliu D, Williams K, Daines M, Hornig M, Chugani H, Sanger T, Muscal E, Pasternack M, Cooperstock M, Gans H, Zhang Y, Cunningham M, Bromberg R, Willet T, Bernstein G, Brown K, Farhadian B, Chang K, Geller D, Sherr J, Shaw R, Murphy T, Thienemann M: Clinical Management of Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome Part II - Use of Immunomodulatory Therapies. J Child Adolesc Psychopharmacol, geplant 2017, ggw. in Peer Rv.
  31. ↑ Cooperstock M, Murphy TK, Pasternack M, Swedo SE: Clinical Management of Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Part III- Treatment and Prevention of Infections. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2017
  32. ↑ Sofia Sigra, Eva Hesselmark, Susanne Bejerot: Treatment of PANDAS and PANS: a systematic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews Volume 86, March 2018
  33. ↑ Stanford Medicine: "PANS Care. (...) a comprehensive program with the goal to orchestrate groundbreaking research while providing tailored care for patients and their families." Webseite der PANS Clinic der Stanford Medicine, USA. Abgerufen am 25. Mai 2017"
  34. ↑ Severin Heiland: "Das PANS Syndrom - Nur Früherkennung kann heilen helfen! In Deutschland von Medizinern noch kaum beachtet, betrifft das PANS-Syndrom auch hierzulande viele Menschen. Die meisten von ihnen ahnen davon nichts." In: BN-Online, Ressort "Gesundheit". Veröffentlicht am: 28. Februar 2017
  35. ↑ Frankovich J, Thienemann M, Rana S, Chang K.: Five youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome of differing etiologies. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015 Feb;25(1):31-7
  36. ↑ B Maini, M Bathla, GS Dhanjal et al.: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders after streptococcus infection. In: "Indian J Psychiatry", 2012 Oct, 54(4), S. 375–377
  37. ↑ Dan J. Stein: "Obsessive-compulsive disorder". In: The Lancet, Vol 360, 3. August 2002
  38. ↑ Swedo, Leonard, Rapoport: "The Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infection (PANDAS) Subgroup: Separating Fact From Fiction". In: Pediatrics, Vol. 113, April 2004
  39. ↑ Tanya K. Murphy unter dem Titel "A Survey of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Characteristics and Course. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology" (January 2017, doi:10.1089/cap.2016.0105)
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